דרך לידה
  • ראשי
  • מי אני
  • דולה
  • הכנה ללידה
  • הדרכת הנקה
  • שירותים נוספים
    • הדרכת עיסוי תינוקות
    • שיח אימהות
  • המלצות
    • המלצות – דולה
    • המלצות – הכנה ללידה
    • המלצות – הדרכת הנקה
    • המלצות – הדרכת עיסוי תינוקות
    • המלצות – שיח אימהות
  • בלוג
  • צור קשר
  • ראשי
  • מי אני
  • דולה
  • הכנה ללידה
  • הדרכת הנקה
  • שירותים נוספים
    • הדרכת עיסוי תינוקות
    • שיח אימהות
  • המלצות
    • המלצות – דולה
    • המלצות – הכנה ללידה
    • המלצות – הדרכת הנקה
    • המלצות – הדרכת עיסוי תינוקות
    • המלצות – שיח אימהות
  • בלוג
  • צור קשר
דרך לידה
  • ראשי
  • מי אני
  • דולה
  • הכנה ללידה
  • הדרכת הנקה
  • שירותים נוספים
    • הדרכת עיסוי תינוקות
    • שיח אימהות
  • המלצות
    • המלצות – דולה
    • המלצות – הכנה ללידה
    • המלצות – הדרכת הנקה
    • המלצות – הדרכת עיסוי תינוקות
    • המלצות – שיח אימהות
  • בלוג
  • צור קשר
  • ראשי
  • מי אני
  • דולה
  • הכנה ללידה
  • הדרכת הנקה
  • שירותים נוספים
    • הדרכת עיסוי תינוקות
    • שיח אימהות
  • המלצות
    • המלצות – דולה
    • המלצות – הכנה ללידה
    • המלצות – הדרכת הנקה
    • המלצות – הדרכת עיסוי תינוקות
    • המלצות – שיח אימהות
  • בלוג
  • צור קשר
ראשי החיים שאחרי הלידה

השפעות של התערבויות בלידה על הנקה

אוגוסט 3, 2020 אין תגובות שלומית מרקוביץ'

במסגרת שבוע ההנקה הבינלאומי בחרתי השנה לשתף בעבודה שעשיתי לסיום קורס הדולות של אמאלדת בנושא השפעות התערבויות בלידה על הנקה.

חשוב לי להגיד שהעבודה נכתבה בשנת 2014, אז מושג 'אפס הפרדה' לא היה מוכר כמו היום, ולכן בעבודה אני מתייחסת למושג 'ביות מלא'.

igul4
מבוא

הדרך הטבעית והמיטבית להסתגל לחיים מחוץ לרחם עוברת דרך ההנקה. חלב אם ותהליך ההנקה הם התשובה האולטימטיבית לצרכי התינוק האנושי בתקופה הזו. במסמך שפורסם בשנת 2005 על ידי האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים בדבר הנקה והשימוש בחלב אם, ניתן ללמוד על קיומם של מחקרים רבים המתעדים יתרונות רבים לתינוקות, לאמהות, למשפחות ולחברה כתוצאה מהנקה ושימוש בחלב אם להזנת תינוקות. יתרונות אלה כוללים:

  • תועלות בריאותיות לאם – דימום מופחת לאחר לידה והתכווצות מהירה יותר של הרחם לממדיו הרגילים, פחות איבוד דם, סיכון מופחת לסרטן השד, סיכון מופחת לסרטן השחלות וסיכון מופחת לשברי ירכיים ואוסטיאופורוזיס בגיל הבלות.
  • תועלות בריאותיות לתינוק – הזנה בחלב אם מפחיתה את השכיחות ו/או את החומרה של שורה ארוכה של מחלות, ובהן דלקת קרום המוח חיידקית, אלח דם, שלשולים, דלקות בדרכי הנשימה, דלקת מעי, דלקת אוזן תיכונה, דלקת בדרכי השתן ועוד. בנוסף, חלק מהמחקרים מראים כי אצל תינוקות יונקים נמצאה ירידה בשכיחות של תסמונת מוות בעריסה בשנת החיים הראשונה, וירידה בשכיחות של סכרת type 1 וסכרת type 2, לימפומה, לוקמיה, ומחלת הודג`קינס, עודף משקל ויתר כולסטרול בדם.
  • תועלות לקהילה – תועלות כלכליות, משפחתיות וסביבתיות. הזנה בחלב אם היא בעלת פוטנציאל לצמצום עלויות פיתוח של תוכניות לבריאות הציבור, פחות היעדרויות הורים עובדים ומכאן פחות אובדן הכנסה למשפחה; יותר זמן להשקיע בילדים ובעניינים המשפחתיים האחרים כתוצאה מכך שהתינוקות חולים פחות; פחות עומס על הסביבה במונחי פסולת של קופסאות תמ”ל ובקבוקים; ודרישות אנרגיה מופחתות לייצור והפצה של מוצרי הזנה מלאכותיים.

בהצהרה זו מדובר באופן חד משמעי על כך שחלב אם הוא ייחודי למין האנושי, וכל תרכובות המזון לתינוקות (תמ"ל) שונות ממנו מהותית, מה שהופך את חלב האם לעדיף במובן ייחודי להזנת היילוד.

בשנת 2012 עודכן המסמך הנ"ל על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים. במסמך החדש יוצאת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בהצהרה ברורה ומפורשת שהנקה וחלב אם הם הנורמה עבור הזנת תינוקות. בהתחשב ביתרונות הרפואיים וההתפתחותיים המתועדים של הנקה וחלב אם הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך, ראוי שהאינטרס הציבורי, החברתי והרפואי יהיה כזה שמעודד הנקה. המסמך המעודכן משנת 2012 שינה את השיח בנושא הנקה וכיום מדברים על הנזקים שבאי הנקה לאם, לתינוק ולחברה כולה.

 

על מנת שהרפואה המערבית תוכל לעודד הנקה, זה לא מספיק שהיא תבין את הנזקים שבאי הנקה. עליה גם להכיר בכך שלידה מוצלחת אינה נמדדת רק באמא ותינוק חיים, אלא שיש ללידה ולמהלכה השפעה על תחילת ההנקה. כתוצאה מכך יש לה גם השפעה על תחלואה באוכלוסייה (היולדות והתינוקות שגדלים למבוגרים) וגם השפעה רב מערכתית וקהילתית (כפי שפורט לעיל).  

 

כדי להבין איך התערבויות בלידה היום משפיעות על ההנקה, חשוב, לדעתי, להבין מה קורה במהלך לידה פיזיולוגית וכן כיצד מתנהלת הנקה "לפי הספר" כהמשך לתהליך הפיזיולוגי (אני כותבת את זה במרכאות מכיוון שאין דבר כזה באמת, אבל חשוב להבין תהליך שאינו מופרע כדי להבין איך התערבויות בלידה משפיעות ומפריעות לתהליך לקרות עם מינימום אתגרים וקשיים).

 

בלידה ללא התערבויות משתחרר קוקטייל של הורמונים הן בגופה של היולדת והן בגופו של העובר. ההורמונים העיקריים הם:

אוקסיטוצין, "הורמון האהבה" :

  • אצל היולדת – אחראי לכיווץ הרחם ויצירת צירים יעילים ומקדמי לידה. במהלך השעה הראשונה אחרי הלידה רמות האוקסיטוצין האימהי עולות, גורמות לכיווץ יעיל של הרחם (הפעם לצורך סגירת כלי דם ומניעת דימום מסכן חיים לאמא וכן חזרתו לגודלו המקורי לפני ההריון) וכן להרחבת כלי הדם באזור החזה וכיווץ בלוטות החלב ליציאת החלב ואיפשור ההנקה.
  • אצל העובר – במהלך הלידה האוקסיטוצין מיטיב גם עם העובר. בזמן ציר יורדת אספקת הדם והחמצן דרך השילייה לעובר. האוקסיטוצין האימהי חוצה את השילייה ומגיע לעובר ושם הוא מגן על תאי המוח שלו על ידי "כיבוי" שלהם, כך שבמהלך ציר פוחתת הדרישה שלו לחמצן למח והוא לא מרגיש מצב סיכון (סטרס)

 

בטא-אנדורפינים: אחראים להרגשת התעלות, התעוררות והנאה, מופרשים במאמץ ומשמשים כמשככי כאבים:

  • אצל היולדת- מאפשרים לה להיות במצב תודעתי אחר, כאילו היא מתנתקת מהמציאות. רמת בטא האנדורפינים מגיעה לשיא בלידה ויורדות במהירות לאחר הלידה. יש להם חשיבות בשחרור פרולקטין בלידה לצורך הכנת השד להנקה. אבל רמות גבוהות מידי של בטא אנדורפינים מעכבות שחרור אוקסיטוצין.
  • אצל העובר – גם הוא מפריש בלידה בטא אנדורפינים. הם מסייעים לו להתמודד עם הכאב שכרוך במעבר בתעלת הלידה והלחצים שמופעלים על ראשו וגופו וכן עם הסטרס שנלווה למעבר מהחיים ברחם לחיים מחוצה לו.

 

אדרנלין ונור אדרנלין: מופרש במצבי סטרס וההתרגשות:

  • אצל היולדת – בזמן הלידה רמות האדרנלין עולות בהדרגה תוך כדי התקדמות הלידה. רמות גבוהות מידי של אדרנלין בהתחלה (כשאין פרטיות או כשהיא מרגישה לא בטוחה) מפחיתות פעילות רחמית ועלולות לגרום ללידה ארוכה יותר ולמצוקה עוברית. אבל לקראת סוף הלידה משתחררות רמות גבוהות של אדרנלין יחד עם רמות גבוהות של אוקסיטוצין וזה יוצר את רפלקס פליטת העובר ומסייע לשלב השני של הלידה להיות מהיר ובטוח.
  • אצל העובר – כשראשו יוצר לחץ בזמן הירידה באגן, גל של אדרנלין מכין אותו לחיים מחוץ לרחם: הוא גורם לאספקת דם טובה לאיברים חיוניים (מח ולב), משפר את תפקוד מערכת הנשימה (מאפשר לריאות להיסחט במעבר בתעלת הלידה ולפלוט מהן את המים עם היציאה לאוויר העולם), פותח דרכי אוויר, מאפשר למוח התינוק לקבל "דלק" (מקורות אנרגיה) בזמן שבין ניתוק חבל הטבור לבין קבלת הקולסטרום ביניקה הראשונה. בנוסף, בזכות האדרנלין הוא נולד עם עיניים פתוחות ועירני וכך הוא יכול לעשות את ההתקשרות עם האמא ולהגיע לשד.

 

פרולקטין: הורמון שמעורר רוך, אמהות והנקה:

  • אצל היולדת – תחת השפעת הפרולקטין, האמא רוצה לטפל בתינוק ומסתדרת עם השיגרה המונוטונית של התקופה הראשונה אחרי הלידה. כמו כן, הפרולקטין אחראי לייצור החלב והפחתת הפיריון ובכך מובטחת התפנות האם לטיפול בתינוק.
  • אצל התינוק – מופרש בחלב האם ומאפשר התפתחות מוחית אופטימלית.

 

ההורמונים האלה ואחרים פועלים בצורה הרמונית ומשתחררים כל אחד בתורו בצורה מדוייקת בשלב שבו כל אחד מהם אמור להשפיע בצורה מיטיבה על תהליך הלידה, ההתקשרות וההנקה.

שימוש במשככי כאבים בלידה (כגון אפידורל, פטידין) והתערבויות בלידה (כגון זירוז, לידה מכשירנית ו/או ניתוח קיסרי) פוגעים בהפרשה ובשחרור ההורמונים האלה בגוף האם והעובר ובתפקודם התקין והמיטיב. רמה נמוכה ולא מספקת של אחד ההורמונים או רמה גבוהה מידי של אחד מהם משפיעה על רמתו של הורמון אחר ופוגעת ביכולת של העובר לעמוד במשימות שנכונות לו בלידה ולאחריה וגם ביכולת של גוף האם לספק את צרכיו של התינוק שהכרחיים להישרדותו מחוץ לרחם.

 

בתהליך ייצור החלב בגופה של האם מעורבים שני הורמונים עיקריים:

  • פרולקטין – ההורמון העיקרי שממריץ ייצור חלב. בהיריון רמתו בדם עולה ומגיעה לשיא עם הלידה. סביב שבוע 16 להריון נוצר הקולוסטרום. הקולוסטרום הוא החלב הראשוני שנמצא בשד של האמא והוא זמין לתינוק ללא תלות במועד הלידה. אבל בגלל הפרוגסטרון (הורמון מעכב) שרמתו עולה במהלך ההיריון, רמת הפרולקטין נשארת נמוכה מאוד ואין עדין תהליך סינטזת החלב. עם יציאת השילייה, רמות הפרוגסטרון יורדות מאוד ואילו רמות הפרולקטין עולות מאוד ואז הגוף יכול לעבור לשלב השני של יצור החלב.
  • אוקסיטוצין – רמתו עולה מאוד בסוף הלידה ומיד לאחריה. הוא מסייע בהפחתת לחץ וחרדה, משפיע מאוד על ההתנהגות האימהית ותורם לביסוס הקשר הרגשי בין האם לתינוק. האוקסיטוצין מכווץ את הרחם ואת בלוטות השד כדי להפריש קולסטרום ובהמשך חלב. לחץ מעכב שחרור אוקסיטוצין ובעקבותיו, רפלקס שחרור החלב ייפגע.

 

שני ההורמונים האלה משפיעים האחד על השני. ללא עבודה הרמונית של שניהם ביחד, לא תיתכן הנקה. ללא עליה ברמות הפרולקטין, לא ייווצר החלב וללא עליה ברמות אוקסיטוצין, לא ישתחרר החלב.

 

בעבודה הזו אני אראה כיצד התערבויות בלידה פוגעות בתהליך ההפרשה והשחרור של ההורמונים בגוף וכיצד פגיעה זו משפיעה על ההנקה.

igul3
התערבויות שונות והשפעותיהן על ההנקה

להתערבויות בלידה עלולות להיות השפעות רחבות על תחלואת יולדות ותינוקות אבל בעבודה זו אני אתמקד בהשפעות שלהן על ההנקה.

 

פיטוצין (זירוז):

הפיטוצין הוא ההורמון הסינטטי המקביל לאוקסיטוצין. הפיטוצין משמש להשראת לידה באופן מלאכותי, בין אם צוואר הרחם בשל או לא.

על מנת להבין כיצד הפיטוצין משפיע על ההנקה, תחילה עלינו להבין כיצד הוא משפיע על תהליך הלידה בהשוואה להשפעת ההורמון הטבעי (האוקסיטוצין) על מהלך הלידה:

  • בתהליך לידה ללא התערבויות, במהלך היומיים שלפני הלידה, יש עליה במספר הקולטנים לאוקסיטוצין בדופן הרחם של היולדת והרגישות שלה לאוקסיטוצין עולה. במהלך הלידה האוקסיטוצין מופרש מבלוטת יתרת המוח לדם באופן פעימתי, כך שלקולטנים שמחכים לו באיבר המטרה (הרחם) יש את הזמן להגדיל את מספרם בהדרגה ובהתאם לקצב עליית הרמה שלו בדם. לעומתו, הפיטוצין מוחדר לדם באופן רציף וללא התחשבות במספר הקולטנים המחכים באיבר המטרה. זה גורם להצפה של הפיטוצין בגוף ומעורר הפעלת מנגנון הגנה על הגוף מפני גירוי יתר. מנגנון ההגנה הזה מפחית את  מספר הקולטנים לאוקסיטוצין הטבעי בגוף וכן גורם לירידה ברגישות שלהם. הפחתה של מספר הקולטנים גורם להפחתה בייצור הטבעי של האוקסיטוצין לאורך זמן. רמות נמוכות של אוקסיטוצין לאחר הלידה מהוות גורם מעכב ביציאת החלב מהשד וכמובן לקשיים בהנקה.
  • הרמה של האוקסיטוצין בדם נשארת נמוכה עד השלב השני של הלידה, כך שעוצמת הצירים ומישכם עולה בהדרגה ומאפשרת את הריקוד ההרמוני של האוקסיטוצין שמעודד התכווצויות רחמיות יעילות (צירים) יחד עם הפרשת הבטא אנדורפינים, שהם משככי הכאבים הטבעיים של הגוף. לעומת זאת, הפיטוצין עלול לגרום לצירים חזקים בשלב מוקדם יחסית של הלידה, לפני שהגוף מפריש כמות מספקת של בטא אנדורפינים להתמודד עם עוצמתם וזה מגדיל את הסיכוי לשימוש במשככי כאבים (שעל השפעתם על ההנקה ארחיב בהמשך). בנוסף, סמית' (2010) מסבירה בספרה "השפעת תהליך הלידה על ההנקה", שגולגולת התינוק מורכבת מ-22 עצמות, 34 תפרים מחברים ועצבים ששולטים ב-60 שרירים רצוניים ולא רצוניים אשר מניעים את האיברים השותפים להפעלת רפלקס היניקה (פעולה מתואמת של מציצה בליעה ונשימה בזמן ההאכלה). במהלך לידה טבעית ללא התערבויות חווה הראש של העובר לחצים רבים, כתוצאה מהתכווצויות הרחם וחפיפת עצמות הגולגולת, לצורך ההתברגות באגן והמעבר בתעלת הלידה. אבל כאשר ראשו של העובר נאלץ להתמודד עם לחצים רבים נוספים, כגון צירים חזקים בשלב מוקדם של הלידה (כתוצאה מקבלת פיטוצין), האיזון של הלחץ התוך גולגלתי עלול להיפגע וכן עלולים להיפגע עצבים שעוברים בין ודרך חלקי עצמות הגולגולת. לזה יש השפעה מזיקה ישירה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה בצורה טובה.
  • במהלך לידה ללא התערבויות, לאוקסיטוצין יש השפעה מיטיבה על העובר. בזמן ציר, הרחם מתכווץ ולמוח של העובר מגיעה כמות קטנה מאוד של דם וחמצן. האוקסיטוצין, שהוא חוצה שילייה ומגיע למח של העובר, משמש כמנגנון הגנה. הוא דואג לכיבוי תאי המוח של העובר ובכך גורם להם לצרוך פחות אנרגיה. כתוצאה מכך, העובר לא נכנס לסטרס כשמגיע אליו פחות דם וחמצן. גם הפיטוצין חודר שילייה ומגיע למוח של העובר אבל הוא לא מפעיל את מנגנון הפחתת הסטרס אצלו. עובר שנמצא בסטרס משדר סימנים של מצוקה וזה עלול להוביל למפל התערבויות נוספות, שכל אחת מהן בפני עצמה היא בעלת פוטנציאל להשפעה לא מיטיבה על ההנקה.
  • לפיטוצין יש השפעה אנטי-משתנת, כלומר הגוף מתקשה להפרד מהנוזלים. התכונה הזו יחד עם עירוי הנוזלים שהיולדת מקבלת בזמן קבלת הפיטוצין (לעתים כמויות גדולות של נוזלים) גורמים לבצקות ברגליים וגם בשדיים ובמיוחד מסביב לפיטמה. זה גורם לפיטמה להיות שטוחה ולתינוק קשה יותר להתחבר אליה. כמו כן, הלחץ שיוצרת הבצקת בתוך השד, עלול לעכב את הגעת החלב לפתחי היציאה של צינוריות החלב שנמצאות בפיטמה (בייבסקי, 2010).

 

אפידורל:

האפידורל הוא משכך כאבים הפועל כהרדמה אזורית, המוזרק לחלל האפידורלי מסביב לעמוד השידרה. האפידורל חוסם את התחושה מהעצבים האחראיים על חלקו התחתון של הגוף, כולל האגן והרחם. הוא הפך להיות נפוץ כל כך וחלק משיגרת הלידה, עד שהרבה נשים, שילדו עם אפידורל כמשכך כאבים, תופסות את הלידה כטבעית. 

קלאוס וקלאוס (2009) מציינים במאמרם "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי" שלהורמונים המופרשים במהלך הלידה יש השפעה קריטית על תוצאות הלידה, בייחוד להורמונים בעלי ההשפעה על הכאב. הם מסבירים שהורמוני הבטא אנדורפינים שייכים לקבוצת חומרים אופייטים טבעיים, המופרשים מבלוטת יותרת המוח. הם מופרשים בזמן כאב וסטרס ופועלים להשיב את הגוף להומאוסטזיס. רמות גבוהות שלהם מסייעים לעלייה בסיבולת הכאב ומעוררות תחושות של הנאה ותלות. הם פועלים כמו מנה גדולה של מורפין. אולם, להפרשה הטבעית של ההורמונים הללו בגוף אין את השפעות הלוואי השליליות שיש למשככי הכאבים המלאכותיים שמוזרקים לגוף. השפעות האפידורל על ההנקה:

  • האפידורל עלול לגרום להאטה בתהליך הלידה גם בשלב הראשון וגם בשלב השני. ההאטה בשלב הראשון היא תוצאה של השכיבה במיטה והגבלת התנועתיות. סימקין (2012), במאמרה "מעבר למחלוקת: גישה הוליסטית להבנה וטיפול בהשפעות האילחוש הנוירואקסיאלי", מסבירה את ההאטה בשלב השני בכך שהאפידורל חוסם את גלי האוקסיטוצין הטבעי ואת הספונטניות של הדחף ללחוץ. האטה זו באה לידי ביטוי הרבה פעמים בתמונה של פתיחה מלאה אבל מאחר והאזור רדום, הלחיצות של ראש התינוק על צוואר הרחם של האם לא מעבירות למוח שלה הוראה לשחרר אוקסיטוצין. כשהלידה מתעכבת ובנוסף יש עיכוב בשחרור אוקסיטוצין (השפעתו המיטיבה על העובר בהפחתת סטרס בזמן הצירים וכן השפעת היעדרו על ההנקה כבר פורטו בסעיף של הפיטוצין) זה פוטנציאל למפל התערבויות נוספות וזה עלול להוביל ללידה מכשירנית ו/או לניתוח קיסרי. כאמור, גם לאלה יש השפעות על ההנקה שיפורטו בהמשך.
  • האפידורל עלול לחסום את גל האדרנלין, האופייני לשלב השני של הלידה, שמאפשר עירנות של האמא ודחף של אנרגיה להוציא את התינוק. האפידורל חוסם גם את גל האדרנלין אצל העובר, שמכין אותו לחיים מחוץ לרחם. תינוק שנולד בלידה עם אפידורל נראה הרבה פעמים ישנוני ויתקשה לעשות את ההתקשרות עם האמא ולהגיע לשד ולינוק.
  • סימקין (2012), במאמרה "מעבר למחלוקת: גישה הוליסטית להבנה וטיפול בהשפעות האילחוש הנוירואקסיאלי", מסבירה שהאפידורל חוסם את ייצור בטא האנדורפינים, שכבר ציינתי שיש להם חשיבות בשחרור פרולקטין בלידה לצורך הכנת השד להנקה.
  • נמצא כי בלידה עם אפידורל ישנה עליה בפגיעה בשרירי רצפת האגן ובאי שליטה בסוגרים בגלל האופן שבו היולדת מתבקשת ללחוץ בשלב השני בלידה (לחיצה ממושכת תוך עצירת נשימה), וגם בגלל העליה בשכיחות של כניסה לא נכונה של העובר לתעלת הלידה (MAL POSITION). כתוצאה מכך, גדלים הסיכויים ללידה מכשירנית ופגיעה פיסית בראשו של היילוד. פגיעה כזו עלולה לפגוע באיזון הלחץ התוך גולגלתי של התינוק וכן עלולים להיפגע עצבים שעוברים בין ודרך חלקי עצמות הגולגולת. לזה יש השפעה מזיקה ישירה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה בצורה טובה (Simkin, 2012).
  • לאפידורל יש השפעה לא ישירה על העובר. השפעה זו הוצגה בצורה ברורה במספר מחקרים: חום אמהי עלול להוביל לעליה בחום עוברי, האצות בדופק, ואפשרות ללידה בניתוח.  אפידורל קשור בעליה בשכיחות של ניתוחים קיסריים עקב מצוקה עוברית (Simkin, 2012).
  • במאמרה "איך התערבויות בלידה מתערבות בהנקה", מתייחסת בייבסקי (2010) להשפעות הישירות של האפידורל על העובר. לטענתה, למרות הדיעה הרווחת ששיכוך כאבים אפידורלי הוא בטיחותי לתינוק ואינו מגיע לדם העובר, הרי שהחומר כן עובר שילייה ונמצא לא רק בדם הטבורי של התינוק אלא גם בדם של תינוק בן שלושה ימים. היא מציינת שתינוקות שנולדו לאחר אפידורל נמצאו ישנוניים יותר ובעלי התפתחות מוטורית איטית יותר מתינוקות שנולדו בלידה ללא אפידורל. גם קלאוס וקלאוס (2009), במאמרם "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי", מחזקים את הטענה שהאפידורל חוצה שילייה ומגיע למחזור הדם של העובר. הם מוסיפים שלתינוקות שנולדו בלידה עם אפידורל יש קושי בהתלבשות על השד, הם בוכים ויותר חסרי שקט בשבועיים-שלושה לאחר הלידה. 
  • הרפז במאמרה "השפעת תהליך הלידה על ההנקה" מדברת על כך שאפידורל גורם לעליה בחום האימהי בלידה. כתוצאה מכך, ועל אף העובדה שברוב המקרים מדובר בחום אפידורלי בלבד, מיד לאחר הלידה התינוק נלקח לבדיקות דם ולעתים מקבל אנטיביוטיקה עד שמתקבלות תוצאות בדיקות הדם מהמעבדה שישללו או יאששו קיומו של זיהום. הניתוק של התינוק מהאם מיד לאחר הלידה מפריע לתהליך הטבעי של ההתקשרות של האם והתינוק וכתוצאה מכך פוגע בהנקה.
  • לפני קבלת אפידורל, נותנים ליולדת עירוי נוזלים ולעירוי בלידה עלולות להיות מספר השפעות מזיקות על ההנקה: (-) השפעות פיזיולוגיות על התינוק שיגדילו את הסיכוי להפרדה בינו לבין האם אחרי הלידה לצורך בדיקות דם, התינוק נולד חלש, ישנוני ותגובתו לגירוי מאוחרת יותר מתינוק שנולד בלידה ללא עירוי וזה פוגע ביכולתו של התינוק לינוק בצורה יעילה. (-) כתוצאה מכך שהאם מקבלת עירוי בלידה עלולה להיווצר בצקת בשד, בגלל ריבוי הנוזלים. בצקת בשד בשלב התחלת ייצור החלב מעכבת את התהליך התקין של הורמון ה-fil, אשר תפקידו להעביר מסר למוח לדכא ייצור של חלב עד לריקון השד.  במקביל, לתינוק קשה להתחבר לשד בצקתי ולכן גם אם יתחבר יש סיכוי שהיניקה לא תהיה טובה ותגרום לכאב בפיטמה ולריקון לא יעיל של הקולוסטרום. כתוצאה מכך תהליך ייצור וביסוס חלב ייפגע.  (-) תינוקות שנולדו בלידה עירוי נוזלים נוטים להוריד ממשקל הלידה שלהם מעל 10%. אמנם הירידה משקפת את יציאת הנוזלים מגופם ולא בהכרח ירידה במשקל, אבל יש נטיה לייחס את הירידה במשקל לכך שהתינוק לא יונק מספיק ולכן להמליץ על הוספת תמ"ל. הוספת תמ"ל בימים הראשונים (או לחילופין, "דילוג" על הנקות בשלב הזה) מפריע ופוגע בתהליך ביסוס ייצור החלב בגופה של האם.

 

פטידין (טשטוש):

הרבה אנשים מתייחסים לפטידין כאל חומר משכך כאבים. אבל בעצם מדובר בחומר שגורם לטשטוש כבד ולא בהכרח לשיכוך כאב. הפטידין ניתן דרך הוריד או דרך השריר. בדרך כלל, יש צורך בכמויות גדולות עד שהיולדת מגיעה למצב של טשטוש עמוק שמסייע להרגשה של הקלה מסויימת בכאב. ההשפעות של הפטידין על ההנקה:

  • מדובר בחומר שהוא חוצה שילייה ומגיע למחזור הדם של העובר. הוא גורם לטשטוש גם אצל העובר ועלול לגרום לדיכוי נשימתי. כתוצאה מכך נדרשות התערבויות נוספות והתינוק מופרד מהאם מיד לאחר הלידה ונלקח לטיפול. דיכוי נשימתי והפרדה מהאם הם טריגרים לקשיים בהנקה.
  • הכבד והכליות של התינוק עדיין לא מספיק מפותחים לכן פירוק והוצאתו של פטידין מגוף התינוק יכול לקחת בין יומיים לשישה ימים. כתוצאה מכך יש פגיעה בעירנות של התינוק ודיכוי רפלקס היניקה שלו. מחקרים משנת 1990 מצאו שתינוקות שנולדו תחת השפעת פטידין היו מטושטשים מכדי לינוק בכלל ואלא שינקו עשו זאת בצורה לא מאורגנת. מכאן קבעו החוקרים שהפטידין הוא גורם מעכב לייזום הנקה אחרי הלידה (בייבסקי, 2010).

 

ניתוח קיסרי:

ניתוח קיסרי הוא אמצעי להוצאת התינוק והשליה דרך חתך שנעשה בבטן וברחם האם. ניתוח קיסרי יכול להיות ניתוח חירום אם מתעוררת בעיה במהלך הלידה והוא יכול להיות מתוכנן מראש (ניתוח אלקטיבי) אם אותרה מראש בעיה שמחייבת זאת או אם האישה מעוניינת בכך משיקולים שונים.

בישראל קיימת מגמה של עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים וכיום שיעור הניתוחים הקיסריים בארץ עומד על כ-20.6 אחוזים מכלל הלידות (דו"ח המיילדות בישראל לשנת 2012).

השפעות הניתוח הקיסרי על ההנקה:

  • במהלך ניתוח קיסרי המנתח מניח את האצבעות שלו תחת עצם האוקסיפוט (עצם בגולגולת האחורית של התינוק) ואז מרים את התינוק מחוץ לחתך תוך הפעלת תנועת מתיחה כלפי מעלה על בסיס הגולגולת. בפעולה זו קיים פוטנציאל לנקב צווארי ולפגיעה בעצבים ובכלי הדם העוברים בסמוך לחלק הזה של הגולגולת. גם אם לא קורה נזק חמור שנראה לעין, תנועת המתיחה עצמה של ראש התינוק מפירה את האיזון הרגיש וגורמת ללחץ תוך גוגלגתי ולזה יש השפעה מזיקה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה (Smith, 2010).
  • לתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי עושים בדרך כלל שאיבת נוזלים (suction) מכיון שהנוזלים בריאות לא נסחטים החוצה כמו בלידה וגינלית. שאיבת הנוזלים עלולה לגרום לשריטות ולחבלות של הלוע והגרון כתוצאה מהחדרה גסה של הלרינגוסקופ. הסיכון הוא שזה עלול לגרום לבצקת או דימום שיחסמו את נתיב האוויר (Smith, 2010). לא צריך להרבות במילים על הקושי של תינוק לינוק עם חבלות בפיו. בנוסף, גם אם אין חבלות פיסיות, הרבה תינוקות חווים את החדירה הזו כטראומה ונמנעים מפעולת היניקה.
  • אחרי ניתוח קיסרי מפרידים בין האמא לבין התינוק. לא מתאפשר תהליך ההתקשרות וההתחברות התקין ביניהם ולא מתאפשרת יניקה ראשונה מיד לאחר הלידה.

 

השפעות שאופייניות לניתוחים אלקטיביים:

  • אין תהליך פיזיולוגי של לידה ולכן אין הפרשת אוקסיטוצין אצל האמא ואצל התינוק. במסגרת העבודה הזו דיברתי בהרחבה אודות חשיבות האוקסיטוצין ותרומתו להנקה. ללא שחרור של אוקסיטוצין בלידה נראה עיכוב ביציאת החלב מהשד, וכמובן נראה קשיים בהנקה.
  • לא משתחרר גל האדרנלין שעוזר לתינוק להסתגל לחיים מחוץ לרחם ולכן הוא יהיה חשוף יותר לבעיות נשימה, קושי בוויסות מערכות, יהיה ישנוני יותר וכתוצאה מכך יתקשה בהנקה.

 

לידות מכשירניות (ואקום / מלקחיים):

לידת הואקום נפוצה יותר מלידת מלקחיים. כנראה שהסיבה לכך היא שלידת המלקחיים עתיקה יותר ורק רופאים ותיקים משתמשים בה, כך שאין הרבה הזדמנויות לרופאים צעירים ללמוד את השיטה.

ההשפעות של לידה מכשירנית על ההנקה:

  • ראש העובר בנוי לעמוד בלחצים העצומים של לידה פיזיולוגית (60-85 מ"מ כספית). כאשר כוחות מוגזמים ולא סבירים מתווספים לכוח של הרחם המתכווץ, מופעל יותר לחץ על חלק הגוף של העובר המוצג קדימה (בד"כ החלק הזה הוא הראש). לחצים מוגזמים על ראש העובר,  הנגרמים מלידת מלקחיים או ואקום יכולים להגביר את הלחץ התוך גולגולתי שלו. כתוצאה מכך נפגעת יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה (Smith, 2010).
  • שימוש בואקום מגביר באופן ניכר את עוצמת הכוח המופעל על האוקסיפוט ולזה יש פוטנציאל רב לסיכונים וסיבוכים. לידה מכשירנית עם מלקחיים גורמת לדחיסה רחבית של עצם הפרייטל (הקודקוד) ושלשה חלקים של כל אחת מעצמות הטמפורל (הרכה). שימוש במלקחיים יכול לגרום לחבלות ולנזק לצידי הגולגולת של התינוק (Smith, 2010). תזוזה של עצמות הגולגולת ושינוי מבנה הגולגולת גורם לקושי בהנעת השרירים המפעילים את רפלקס היניקה.
  • בלידה מכשירנית קיים סיכון לפגיעה בעצב שריר הפנים של התינוק. לעצב הפנים יש סיבים תחושתיים והוא מעורב בהרבה תפקודים של הפה של התינוק. תגובת המציצה של התינוק מופעלת עלידי קולטני מגע בשפתיים ובחיך. בשרירי הפנים, השפתיים, הלחיים והלסת יש גם סיבים מוטוריים ששולטים בהם והם גם מעורבים ישירות בתנועות חיפוש הפיטמה, התלבשות ומציצה. אם שריר הפנים נפגע, יתכן  והתינוק לא יוכל לחוש או להגיב לשד שנמצא בפה שלו, וגם לא לעבוד עם הלשון ולהתלבש על מכלול הפיטמה וההילה.  במילים אחרות, ייפגע רפקלס היניקה של התינוק (Smith, 2010).
igul5
מסקנות וסיכום

במאמרם של קלאוס וקלאוס (2009), "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי", מלמדים המחברים על אמונתם בגופה של האישה שתוכנן להביא צאצאים לעולם בצורה לא מסובכת תוך תמיכה ושמירה על בריאותה. הם מביעים צער על כך שלמרות שרוב הנשים בחברה המערבית בריאות, נושאות עובר נורמלי והן יכולות להמשיך את ההריון עם מעקב תקין ולחוות חוויה חיובית, בעשורים האחרונים רואים מגמה של התייחסות ללידה כאל תהליך לא צפוי, מכאיב ומסכן שצריך להגן על היולדת ועל התינוק מפניו, וכתוצאה מהתייחסות זו יש עליה מתמדת בשיעורי ההתערבויות הרפואיות בלידה.

על מנת שההנקה תצליח, האמא צריכה להיות מסוגלת ומעוניינת להניק והתינוק צריך להיות מסוגל ומעוניין לינוק (Smith, 2010). שני התנאים תלויים האחד בשני וצריכים להתקיים בו זמנית. קיומו של תנאי אחד בלבד לא יאפשר הנקה. בעבודה הזו ראינו כיצד התערבויות רפואיות בלידה הן גורם סיכון לקשיים בהנקה הן ברמה של יכולת האם לייצר ולשחרר חלב והן ברמה של יכולת התינוק להפעיל את רפלקס היניקה ולינוק בצורה יעילה.

ראינו שלהנקה תועלות רבות במניעת תחלואות של האמהות, התינוקות ואפילו של הסביבה והקהילה. לכן, חשוב שכבר בחדרי הלידה, גם לאחר לידות התערבותיות קשות, יתאפשרו התנאים להנקה מבלי לנתק את התינוק מהאם. ניתוק של התינוק מהאם מיד לאחר הלידה מחמיר ומעצים  את האתגרים שבמילא עומדים בפני תינוקות ואמהות לאחר לידה התערבותית קשה. ארגון הבריאות העולמי בשיתוף עם UNICEF פועלים משנת 1991 לעידוד ההנקה באמצעות מותג שנקרא "בית חולים ידידותי לתינוק"  (BFHI – Baby Friendly Hospital Initiative”") . בית חולים או מתקן לידה יכול לקבל את תקן "בית חולים ידידותי לתינוק" כאשר הוא אינו מקבל תשלום או תמ"ל (תרכובת מזון לתינוקות) בעלות נמוכה, בקבוקי האכלה או פטמות, ומיישם עשרה צעדים ספציפיים כדי לתמוך בהנקה מוצלחת.  שני צעדים חשובים מאוד במסמך הזה הם: (1) סיוע לאמהות להתחיל בהנקה על ידי הנחת התינוק על האם במגע עור לעור מיד לאחר הלידה, לפחות למשך שעה, לא להפריד ביניהם ולחכות שהתינוק יעשה סמני מוכנות ליניקה (2) יישום שיטת הביות המלא, כך שהאם והתינוק יוכלו להיות ביחד כל הזמן.

היום כבר ברורים יתרונות המגע עור לעור גם להישרדותם והתפתחותם של פגים. במאמרו של דר' ג'ק ניומן (2005, "חשיבות המגע עור בעור",  הוא מציין כי מחקרים רבים הוכיחו שסיכויי הישרדותם של פגים, גם כאלה שנולדו במשקל של 1.200 ק"ג, היו טובים יותר והם הראו סימנים יציבים יותר של מדדים אם אפשרו להם מגע עור לעור מיד לאחר הלידה. כמובן, אין המשמעות היא שבמצב של דיכוי נשימה צריך להשהות את הטיפול מציל החיים! אבל טיפולים מסויימים אפשר לדחות כמה שעות (מתן טיפות עיניים זריקת ויטמין k, שקילה) וטיפולים אחרים שניתנים כדי לשמור על בריאות התינוק אינם שוללים מגע עור לעור (למשל עירוי תוך ורידי וטיפול בחמצן) או אפילו טיפולים לטובת האמא (תפירה לאחר ניתוח קיסרי).

לעומת ההבנה לחשיבות המגע עור לעור, הנושא של ביות מלא הוא פחות מובן מאליו בעולם המודרני. שתי הלידות הראשונות שלי היו בבית חולים ומהניסיון האישי שלי וגם מהניסיון של הסובבים אותי אני מבינה שהמסר שמועבר ליולדת הוא שזמן האשפוז בבית החולים הוא בשבילה לנוח ולתת לו לאכול כל שלוש שעות. מישהו אחר ידאג לתינוק שלה, בחדר אחר שהגישה אליו היא מוגבלת בשעות ותלויה בלוח זמנים שלא מתחשב בהכרח בצרכים של היולדת ושל התינוק. גם אם מעודדים אותה להניק, לא תמיד הדמות המקצועית בתחום זמינה ונמצאת בדיוק כשהאמא נזקקת לעזרה. קלאוס וקלאוס (2009), במאמרם "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי", מתייחסים לנושא של הביות המלא ומצטטים את דבריו של ויניקוט שהיטיב לתאר את הדברים: "קורה הדבר המוזר ביותר: האמא, שאולי היא תשושה פיסית ותלויה באחות וברופא לתשומת לב מקצועית היא באותו הזמן האדם היחיד שיכול להכיר את העולם לתינוק באופן שיהיה מובן לו. היא יודעת איך לעשות את זה, לא בזכות הכשרה או בזכות חוכמתה, אלא בזכות העובדה שהיא האמא הטבעית של התינוק שלה. אולם, החושים הטבעיים שלה לא יכולים להתממש כשהיא פוחדת, לא רואה את התינוק מיד כשהוא נולד או אם התינוק מגיע אליה על פי לוח זמנים שנקבע מגבוה שיתאים למטרות ההאכלה. זה לא עובד ככה. החלב של האמא לא שופע מעצמו אלא כתגובה לגירוי. הגירוי הוא המראה, הריח, המגע וקול הבכי של התינוק המצביע על צורך. זה הכל דבר אחד, הטיפול של האמא בתינוק והרגשות שמתפתחים כמו היה זה אמצעי תקשורת בין השניים, שיר ללא מילים".

הנושא של מגע עור לעור וביות מלא חשובים מאוד בעזרה לתינוק ולאם להחלים מהטראומה של הלידה ההתערבותית הקשה, הם משפרים את יכולתם להתמודד עם הסטרס שמתלווה ללידה כזו ומעוררים את שחרור ההורמונים האחראים לחיבור ולהתקשרות של האם והתינוק ; מגע עור לעור וביות מלא מעוררים אצל האמא את שחרור ההורמונים המסייעים לייצור ושחרור החלב ותורמים לתקופת הנקה ממושכת יותר ; מגע עור לעור וביות מלא ממקסמים את סיכויי ההישרדות של התינוק גם מבחינת חשיפתו לסביבה החיידקית של אמו וגם מבחינת יכולתו לווסת רמות סוכר בדם וחום גוף בצורה טובה ומהירה יותר מאשר חימום של התינוק בבגדים, שמיכות ומנורה.

אין ספק שלרפואה המודרנית יש את היכולת להציל יולדות ותינוקות ממצבים מסויימים שבעבר הם לא היו שורדים אותם ועל כך יש לברך ולהוקיר את תרומת המדע לחיינו. אבל נוצר מצב אבסורדי שבו רופאים ומיילדות בחדרי לידה כמעט ולא רואים לידה טבעית, ללא התערבויות, כי ההתערבויות הפכו להיות חלק בלתי נפרד מתהליך הלידה. אני חושבת שהם צריכים להבין שיש בידיהם אחריות רבה לא רק להצלת חיים אלא גם לפעול בו זמנית למזעור וצמצום תחלואה פיסית ורגשית של הלקוחות שלהם (היולדות והתינוקות).

אני לא שמעתי על אמא ששלחה את התינוק שלה בפעם הראשונה לטיפת חלב לבד עם שמרטף כדי שהיא תוכל לנוח מהלילה הקשה שעברה. אם כך, מדוע שיעודדו אותה להיות מופרדת מהתינוק שלה מיד לאחר הלידה ויכתיבו לה מתי היא יכולה להיות איתו ומתי לא בזמן האשפוז בבית החולים?

אני מאמינה שהאחריות לשינוי מוטלת לא רק על הצוות הרפואי אלא על ציבור היולדות והחברה כולה ובראשה קובעי המדיניות – לעודד הנקה ויצירת תנאים למגע עור לעור מיד לאחר הלידה וביות מלא במחלקות האשפוז לאחר הלידה. זה ייטיב עם היולדות, התינוקות, האוכלוסייה הבוגרת ועם המשאבים הכלכליים, החברתיים והסביבתיים.

בינתיים, עד שהמערכת הרפואית וקובעי המדיניות ישכילו להפנות משאבים לטובת תנאים לעידוד הנקה וביות מלא לאחר כל לידה ובפרט לאחר לידה התערבותית קשה, אני רואה במקצוע הדולה זכות גדולה ללוות ולתמוך ביולדת במהלך ההריון, הלידה ולאחריה. לאורך השנים מקצוע הדולה מקבל תמיכה לחשיבותו בהפחתת התערבויות בלידה. לכן מעצם טיבעה, הדולה משמשת כגורם שמפחית סיכונים לקשיים בהנקה כתוצאה מהתערבויות בלידה. מעבר לכך, הדולה נמצאת עם היולדת בלידה והיא עדה לדרך שהיא עוברת בדרכה למפגש הראשון עם תינוקה. היא אף עדה לצעדים הראשונים של שניהם  במסעם המשותף. מעבר לזכות גדולה, המפגש הזה טומן בחובו גם אחריות רבה. הוא מאפשר לדולה למלא את החלל שקיים היום על הרצף הטיפולי ביולדת ובתינוק. לדעתי, לנוכחות של הדולה אחרי הלידה, בייחוד לאחר לידה התערבותית קשה, יש משמעות קריטית לעזור ליולדת ולתינוק  לממש את המפגש החשוב  שאחרי הלידה בצורה מיטיבה עבור שניהם. הסבר ליולדת על חשיבות המגע עור לעור ועל חשיבות הביות המלא והשפעתם המיטיבה על החלמתם הפיסית והרגשית, יכול לבדו לעשות את ההבדל. בעיני ידע הוא כוח לשנות והשינוי מתחיל קודם כל אצל כל אחד בעולמו הפרטי. 

igul1
תוספת עדכנית לשנת 2020:

בשנים האחרונות גדלה המודעות ל'אפס הפרדה' (מושג שכאמור לא היה מוכר כל כך בשנת 2014 שבה נכתבה העבודה) ולחשיבות הרבה לאפשר תנאים לאפס הפרדה אחרי הלידה ובתי חולים רבים אכן מאפשרים את התנאים לזה. יש עדיין עבודה אבל המצב שונה מאוד לטובה ממה שהיה בשנת 2014.

אני שמחה שהתובנות שלי מהעבודה שכתבתי היו ועדיין שותפות לנשים ולמשפחות רבות. ובזכות דף הפייסבוק אפס הפרדה – הזכות שלכם מרגע הלידה והקבוצה שלצידו אנחנו עדים לשינוי תודעתי וחברתי שמחלחל לשטח ולמחלקות היולדות בבתי החולים בארץ.

igul3

כאן אתם יכולים לקרוא עלי

וכאן אתם יכולים לקרוא דברים נוספים שאני כותבת בבלוג שלי 

אשמח לשמוע מכם 🙂 

igul2
מקורות מידע לעבודה:
  • בייבסקי, ל. (2010). איך התערבויות בלידה מתערבות בהנקה. נדלה ב-26 באפריל 2014, מתוך http://mekom-hanaka.co.il/2010/03/blog-post_27.html
  • המיילדות בישראל דו"ח לשנת 2012, הכינוס השנתי של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר 14.11.2013. נדלה ב-27 באפריל  2014, מתוך

http://www.vbac-israel.co.il/images/Obstetrics_Israel2012.pdf

  • הצהרת האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים בדבר הנקה והשימוש בחלב אם. (2005). 115: 496-506. נדלה ב-26.4.2014, מתוך http://www.leida.co.il/page.asp?id=27016
  • הצהרת האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים בדבר הנקה והשימוש בחלב אם. (2012). 129: 41-827. מתוך http://www.pediatrics.org.il/data/Pediatric0712/IdelmanArthur.pdf
  • הרפז, ה. (2013-2014). הרצאות בקורס מדריכות הנקה בבית הספר "ללדת".
  • הרפז, ה. (?). השפעת תהליך הלידה על ההנקה. נדלה ב-26 באפריל 2014, מתוך www.dvashmisela.co.il
  • מסמך של UNICEF  בשיתוף עם ארגון  הבריאות העולמי בנושא בית חולים ידידותי לתינוק. (1991). נדלה ב-28 באפריל 2014, מתוך www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm
  • ניומן, ג'. (2005). חשיבות המגע עור-בעור. נדלה ב-28 באפריל 2014, מתוך http://www.iaclc.org.il
  • Klaus, M. , Klaus. P. (2009). Academy of Breastfeeding Medicine Founder's Lecture 2009:  Maternity Care Re-Evaluated. BREASTFEEDING MEDICINE, Volume 5, Number 1, 2010. Taken at  April 26 2014, from www.hypnobirthing.co.il  

    תרגום של הדי הרפז, יועצת הנקה מוסמכת IBCLC

  • Simkin, p. (2012). Moving Beyond  the Debate: A Holistic Approach to Understanding and Treating Effects of Neuraxial Analgesia. BIRTH, 39(4), 327-332, 2012.

         תרגום של הדי הרפז, יועצת הנקה מוסמכת IBCLC

  • Smith, L. (2010). Impact of Birthing Practices on Breastfeeding. Chapter 4 , Cascade of Interventions: Physics, Forces, and Mechanics p. 65 – 95.   

         תרגום של הדי הרפז, יועצת הנקה מוסמכת IBCLC

שיתוף:
« הקודם
השארת תגובה

ביטול

עוד בבלוג
רוצה לדבר, לשאול, להתייעץ?

מוזמנת להתקשר 058-4062400

או להשאיר הודעה

שלומית מרקוביץ'

דולה | מדריכת הכנה ללידה | מדריכת הנקה | עו"ס

אלווה אתכם בדרך הלידה שלכם ואלמד אתכם כלים מעשיים לחוויה טובה ומחזקת

צרו קשר

אשמח לעמוד לרשותכם לכל שאלה
טלפון: 058-4062400
אימייל: derech.leida@gmail.com
פייסבוק: דרך לידה

יקנעם מבשלת ליולדת

אם את גרה ביקנעם עילית, כדאי שתשמעי על המיזם ההתנדבותי 'יקנעם מבשלת ליולדת'

מוזמנת להיכנס ולהצטרף כיולדת או כמתנדבת.

כל הזכויות שמורות לשלומית מרקוביץ'
אתר נוסף מבית איתי בנר - התוכנאי
גלילה לראש העמוד
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות

כלי נגישות

  • הגדל טקסט
  • הקטן טקסט
  • גווני אפור
  • ניגודיות גבוהה
  • ניגודיות הפוכה
  • רקע בהיר
  • הדגשת קישורים
  • פונט קריא
  • איפוס