השפעות של התערבויות בלידה על הנקה

התערבויות שונות והשפעותיהן על ההנקה

להתערבויות בלידה עלולות להיות השפעות רחבות על תחלואת יולדות ותינוקות אבל בעבודה זו אני אתמקד בהשפעות שלהן על ההנקה.

פיטוצין (זירוז):

הפיטוצין הוא ההורמון הסינטטי המקביל לאוקסיטוצין. הפיטוצין משמש להשראת לידה באופן מלאכותי, בין אם צוואר הרחם בשל או לא.

על מנת להבין כיצד הפיטוצין משפיע על ההנקה, תחילה עלינו להבין כיצד הוא משפיע על תהליך הלידה בהשוואה להשפעת ההורמון הטבעי (האוקסיטוצין) על מהלך הלידה:

• בתהליך לידה ללא התערבויות, במהלך היומיים שלפני הלידה, יש עליה במספר הקולטנים לאוקסיטוצין בדופן הרחם של היולדת והרגישות שלה לאוקסיטוצין עולה. במהלך הלידה האוקסיטוצין מופרש מבלוטת יתרת המוח לדם באופן פעימתי, כך שלקולטנים שמחכים לו באיבר המטרה (הרחם) יש את הזמן להגדיל את מספרם בהדרגה ובהתאם לקצב עליית הרמה שלו בדם. לעומתו, הפיטוצין מוחדר לדם באופן רציף וללא התחשבות במספר הקולטנים המחכים באיבר המטרה. זה גורם להצפה של הפיטוצין בגוף ומעורר הפעלת מנגנון הגנה על הגוף מפני גירוי יתר. מנגנון ההגנה הזה מפחית את  מספר הקולטנים לאוקסיטוצין הטבעי בגוף וכן גורם לירידה ברגישות שלהם. הפחתה של מספר הקולטנים גורם להפחתה בייצור הטבעי של האוקסיטוצין לאורך זמן. רמות נמוכות של אוקסיטוצין לאחר הלידה מהוות גורם מעכב ביציאת החלב מהשד וכמובן לקשיים בהנקה.
• הרמה של האוקסיטוצין בדם נשארת נמוכה עד השלב השני של הלידה, כך שעוצמת הצירים ומישכם עולה בהדרגה ומאפשרת את הריקוד ההרמוני של האוקסיטוצין שמעודד התכווצויות רחמיות יעילות (צירים) יחד עם הפרשת הבטא אנדורפינים, שהם משככי הכאבים הטבעיים של הגוף. לעומת זאת, הפיטוצין עלול לגרום לצירים חזקים בשלב מוקדם יחסית של הלידה, לפני שהגוף מפריש כמות מספקת של בטא אנדורפינים להתמודד עם עוצמתם וזה מגדיל את הסיכוי לשימוש במשככי כאבים (שעל השפעתם על ההנקה ארחיב בהמשך). בנוסף, סמית' (2010) מסבירה בספרה "השפעת תהליך הלידה על ההנקה", שגולגולת התינוק מורכבת מ-22 עצמות, 34 תפרים מחברים ועצבים ששולטים ב-60 שרירים רצוניים ולא רצוניים אשר מניעים את האיברים השותפים להפעלת רפלקס היניקה (פעולה מתואמת של מציצה בליעה ונשימה בזמן ההאכלה). במהלך לידה טבעית ללא התערבויות חווה הראש של העובר לחצים רבים, כתוצאה מהתכווצויות הרחם וחפיפת עצמות הגולגולת, לצורך ההתברגות באגן והמעבר בתעלת הלידה. אבל כאשר ראשו של העובר נאלץ להתמודד עם לחצים רבים נוספים, כגון צירים חזקים בשלב מוקדם של הלידה (כתוצאה מקבלת פיטוצין), האיזון של הלחץ התוך גולגלתי עלול להיפגע וכן עלולים להיפגע עצבים שעוברים בין ודרך חלקי עצמות הגולגולת. לזה יש השפעה מזיקה ישירה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה בצורה טובה.
• במהלך לידה ללא התערבויות, לאוקסיטוצין יש השפעה מיטיבה על העובר. בזמן ציר, הרחם מתכווץ ולמוח של העובר מגיעה כמות קטנה מאוד של דם וחמצן. האוקסיטוצין, שהוא חוצה שילייה ומגיע למח של העובר, משמש כמנגנון הגנה. הוא דואג לכיבוי תאי המוח של העובר ובכך גורם להם לצרוך פחות אנרגיה. כתוצאה מכך, העובר לא נכנס לסטרס כשמגיע אליו פחות דם וחמצן. גם הפיטוצין חודר שילייה ומגיע למוח של העובר אבל הוא לא מפעיל את מנגנון הפחתת הסטרס אצלו. עובר שנמצא בסטרס משדר סימנים של מצוקה וזה עלול להוביל למפל התערבויות נוספות, שכל אחת מהן בפני עצמה היא בעלת פוטנציאל להשפעה לא מיטיבה על ההנקה.
• לפיטוצין יש השפעה אנטי-משתנת, כלומר הגוף מתקשה להפרד מהנוזלים. התכונה הזו יחד עם עירוי הנוזלים שהיולדת מקבלת בזמן קבלת הפיטוצין (לעתים כמויות גדולות של נוזלים) גורמים לבצקות ברגליים וגם בשדיים ובמיוחד מסביב לפיטמה. זה גורם לפיטמה להיות שטוחה ולתינוק קשה יותר להתחבר אליה. כמו כן, הלחץ שיוצרת הבצקת בתוך השד, עלול לעכב את הגעת החלב לפתחי היציאה של צינוריות החלב שנמצאות בפיטמה (בייבסקי, 2010).

אפידורל:

האפידורל הוא משכך כאבים הפועל כהרדמה אזורית, המוזרק לחלל האפידורלי מסביב לעמוד השידרה. האפידורל חוסם את התחושה מהעצבים האחראיים על חלקו התחתון של הגוף, כולל האגן והרחם. הוא הפך להיות נפוץ כל כך וחלק משיגרת הלידה, עד שהרבה נשים, שילדו עם אפידורל כמשכך כאבים, תופסות את הלידה כטבעית. 

קלאוס וקלאוס (2009) מציינים במאמרם "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי" שלהורמונים המופרשים במהלך הלידה יש השפעה קריטית על תוצאות הלידה, בייחוד להורמונים בעלי ההשפעה על הכאב. הם מסבירים שהורמוני הבטא אנדורפינים שייכים לקבוצת חומרים אופייטים טבעיים, המופרשים מבלוטת יותרת המוח. הם מופרשים בזמן כאב וסטרס ופועלים להשיב את הגוף להומאוסטזיס. רמות גבוהות שלהם מסייעים לעלייה בסיבולת הכאב ומעוררות תחושות של הנאה ותלות. הם פועלים כמו מנה גדולה של מורפין. אולם, להפרשה הטבעית של ההורמונים הללו בגוף אין את השפעות הלוואי השליליות שיש למשככי הכאבים המלאכותיים שמוזרקים לגוף. השפעות האפידורל על ההנקה:

• האפידורל עלול לגרום להאטה בתהליך הלידה גם בשלב הראשון וגם בשלב השני. ההאטה בשלב הראשון היא תוצאה של השכיבה במיטה והגבלת התנועתיות. סימקין (2012), במאמרה "מעבר למחלוקת: גישה הוליסטית להבנה וטיפול בהשפעות האילחוש הנוירואקסיאלי", מסבירה את ההאטה בשלב השני בכך שהאפידורל חוסם את גלי האוקסיטוצין הטבעי ואת הספונטניות של הדחף ללחוץ. האטה זו באה לידי ביטוי הרבה פעמים בתמונה של פתיחה מלאה אבל מאחר והאזור רדום, הלחיצות של ראש התינוק על צוואר הרחם של האם לא מעבירות למוח שלה הוראה לשחרר אוקסיטוצין. כשהלידה מתעכבת ובנוסף יש עיכוב בשחרור אוקסיטוצין (השפעתו המיטיבה על העובר בהפחתת סטרס בזמן הצירים וכן השפעת היעדרו על ההנקה כבר פורטו בסעיף של הפיטוצין) זה פוטנציאל למפל התערבויות נוספות וזה עלול להוביל ללידה מכשירנית ו/או לניתוח קיסרי. כאמור, גם לאלה יש השפעות על ההנקה שיפורטו בהמשך.
• האפידורל עלול לחסום את גל האדרנלין, האופייני לשלב השני של הלידה, שמאפשר עירנות של האמא ודחף של אנרגיה להוציא את התינוק. האפידורל חוסם גם את גל האדרנלין אצל העובר, שמכין אותו לחיים מחוץ לרחם. תינוק שנולד בלידה עם אפידורל נראה הרבה פעמים ישנוני ויתקשה לעשות את ההתקשרות עם האמא ולהגיע לשד ולינוק.
• סימקין (2012), במאמרה "מעבר למחלוקת: גישה הוליסטית להבנה וטיפול בהשפעות האילחוש הנוירואקסיאלי", מסבירה שהאפידורל חוסם את ייצור בטא האנדורפינים, שכבר ציינתי שיש להם חשיבות בשחרור פרולקטין בלידה לצורך הכנת השד להנקה.
• נמצא כי בלידה עם אפידורל ישנה עליה בפגיעה בשרירי רצפת האגן ובאי שליטה בסוגרים בגלל האופן שבו היולדת מתבקשת ללחוץ בשלב השני בלידה (לחיצה ממושכת תוך עצירת נשימה), וגם בגלל העליה בשכיחות של כניסה לא נכונה של העובר לתעלת הלידה (MAL POSITION). כתוצאה מכך, גדלים הסיכויים ללידה מכשירנית ופגיעה פיסית בראשו של היילוד. פגיעה כזו עלולה לפגוע באיזון הלחץ התוך גולגלתי של התינוק וכן עלולים להיפגע עצבים שעוברים בין ודרך חלקי עצמות הגולגולת. לזה יש השפעה מזיקה ישירה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה בצורה טובה (Simkin, 2012).
• לאפידורל יש השפעה לא ישירה על העובר. השפעה זו הוצגה בצורה ברורה במספר מחקרים: חום אמהי עלול להוביל לעליה בחום עוברי, האצות בדופק, ואפשרות ללידה בניתוח.  אפידורל קשור בעליה בשכיחות של ניתוחים קיסריים עקב מצוקה עוברית (Simkin, 2012).
• במאמרה "איך התערבויות בלידה מתערבות בהנקה", מתייחסת בייבסקי (2010) להשפעות הישירות של האפידורל על העובר. לטענתה, למרות הדיעה הרווחת ששיכוך כאבים אפידורלי הוא בטיחותי לתינוק ואינו מגיע לדם העובר, הרי שהחומר כן עובר שילייה ונמצא לא רק בדם הטבורי של התינוק אלא גם בדם של תינוק בן שלושה ימים. היא מציינת שתינוקות שנולדו לאחר אפידורל נמצאו ישנוניים יותר ובעלי התפתחות מוטורית איטית יותר מתינוקות שנולדו בלידה ללא אפידורל. גם קלאוס וקלאוס (2009), במאמרם "הערכה מחודשת של הטיפול המיילדותי", מחזקים את הטענה שהאפידורל חוצה שילייה ומגיע למחזור הדם של העובר. הם מוסיפים שלתינוקות שנולדו בלידה עם אפידורל יש קושי בהתלבשות על השד, הם בוכים ויותר חסרי שקט בשבועיים-שלושה לאחר הלידה. 
• הרפז במאמרה "השפעת תהליך הלידה על ההנקה" מדברת על כך שאפידורל גורם לעליה בחום האימהי בלידה. כתוצאה מכך, ועל אף העובדה שברוב המקרים מדובר בחום אפידורלי בלבד, מיד לאחר הלידה התינוק נלקח לבדיקות דם ולעתים מקבל אנטיביוטיקה עד שמתקבלות תוצאות בדיקות הדם מהמעבדה שישללו או יאששו קיומו של זיהום. הניתוק של התינוק מהאם מיד לאחר הלידה מפריע לתהליך הטבעי של ההתקשרות של האם והתינוק וכתוצאה מכך פוגע בהנקה.
• לפני קבלת אפידורל, נותנים ליולדת עירוי נוזלים ולעירוי בלידה עלולות להיות מספר השפעות מזיקות על ההנקה: (-) השפעות פיזיולוגיות על התינוק שיגדילו את הסיכוי להפרדה בינו לבין האם אחרי הלידה לצורך בדיקות דם, התינוק נולד חלש, ישנוני ותגובתו לגירוי מאוחרת יותר מתינוק שנולד בלידה ללא עירוי וזה פוגע ביכולתו של התינוק לינוק בצורה יעילה. (-) כתוצאה מכך שהאם מקבלת עירוי בלידה עלולה להיווצר בצקת בשד, בגלל ריבוי הנוזלים. בצקת בשד בשלב התחלת ייצור החלב מעכבת את התהליך התקין של הורמון ה-fil, אשר תפקידו להעביר מסר למוח לדכא ייצור של חלב עד לריקון השד.  במקביל, לתינוק קשה להתחבר לשד בצקתי ולכן גם אם יתחבר יש סיכוי שהיניקה לא תהיה טובה ותגרום לכאב בפיטמה ולריקון לא יעיל של הקולוסטרום. כתוצאה מכך תהליך ייצור וביסוס חלב ייפגע.  (-) תינוקות שנולדו בלידה עירוי נוזלים נוטים להוריד ממשקל הלידה שלהם מעל 10%. אמנם הירידה משקפת את יציאת הנוזלים מגופם ולא בהכרח ירידה במשקל, אבל יש נטיה לייחס את הירידה במשקל לכך שהתינוק לא יונק מספיק ולכן להמליץ על הוספת תמ"ל. הוספת תמ"ל בימים הראשונים (או לחילופין, "דילוג" על הנקות בשלב הזה) מפריע ופוגע בתהליך ביסוס ייצור החלב בגופה של האם.

פטידין (טשטוש):

הרבה אנשים מתייחסים לפטידין כאל חומר משכך כאבים. אבל בעצם מדובר בחומר שגורם לטשטוש כבד ולא בהכרח לשיכוך כאב. הפטידין ניתן דרך הוריד או דרך השריר. בדרך כלל, יש צורך בכמויות גדולות עד שהיולדת מגיעה למצב של טשטוש עמוק שמסייע להרגשה של הקלה מסויימת בכאב. ההשפעות של הפטידין על ההנקה:

• מדובר בחומר שהוא חוצה שילייה ומגיע למחזור הדם של העובר. הוא גורם לטשטוש גם אצל העובר ועלול לגרום לדיכוי נשימתי. כתוצאה מכך נדרשות התערבויות נוספות והתינוק מופרד מהאם מיד לאחר הלידה ונלקח לטיפול. דיכוי נשימתי והפרדה מהאם הם טריגרים לקשיים בהנקה.
• הכבד והכליות של התינוק עדיין לא מספיק מפותחים לכן פירוק והוצאתו של פטידין מגוף התינוק יכול לקחת בין יומיים לשישה ימים. כתוצאה מכך יש פגיעה בעירנות של התינוק ודיכוי רפלקס היניקה שלו. מחקרים משנת 1990 מצאו שתינוקות שנולדו תחת השפעת פטידין היו מטושטשים מכדי לינוק בכלל ואלא שינקו עשו זאת בצורה לא מאורגנת. מכאן קבעו החוקרים שהפטידין הוא גורם מעכב לייזום הנקה אחרי הלידה (בייבסקי, 2010).

ניתוח קיסרי:

ניתוח קיסרי הוא אמצעי להוצאת התינוק והשליה דרך חתך שנעשה בבטן וברחם האם. ניתוח קיסרי יכול להיות ניתוח חירום אם מתעוררת בעיה במהלך הלידה והוא יכול להיות מתוכנן מראש (ניתוח אלקטיבי) אם אותרה מראש בעיה שמחייבת זאת או אם האישה מעוניינת בכך משיקולים שונים.

בישראל קיימת מגמה של עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים וכיום שיעור הניתוחים הקיסריים בארץ עומד על כ-20.6 אחוזים מכלל הלידות (דו"ח המיילדות בישראל לשנת 2012).

השפעות הניתוח הקיסרי על ההנקה:

• במהלך ניתוח קיסרי המנתח מניח את האצבעות שלו תחת עצם האוקסיפוט (עצם בגולגולת האחורית של התינוק) ואז מרים את התינוק מחוץ לחתך תוך הפעלת תנועת מתיחה כלפי מעלה על בסיס הגולגולת. בפעולה זו קיים פוטנציאל לנקב צווארי ולפגיעה בעצבים ובכלי הדם העוברים בסמוך לחלק הזה של הגולגולת. גם אם לא קורה נזק חמור שנראה לעין, תנועת המתיחה עצמה של ראש התינוק מפירה את האיזון הרגיש וגורמת ללחץ תוך גוגלגתי ולזה יש השפעה מזיקה על יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה (Smith, 2010).
• לתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי עושים בדרך כלל שאיבת נוזלים (suction) מכיון שהנוזלים בריאות לא נסחטים החוצה כמו בלידה וגינלית. שאיבת הנוזלים עלולה לגרום לשריטות ולחבלות של הלוע והגרון כתוצאה מהחדרה גסה של הלרינגוסקופ. הסיכון הוא שזה עלול לגרום לבצקת או דימום שיחסמו את נתיב האוויר (Smith, 2010). לא צריך להרבות במילים על הקושי של תינוק לינוק עם חבלות בפיו. בנוסף, גם אם אין חבלות פיסיות, הרבה תינוקות חווים את החדירה הזו כטראומה ונמנעים מפעולת היניקה.
• אחרי ניתוח קיסרי מפרידים בין האמא לבין התינוק. לא מתאפשר תהליך ההתקשרות וההתחברות התקין ביניהם ולא מתאפשרת יניקה ראשונה מיד לאחר הלידה.

השפעות שאופייניות לניתוחים אלקטיביים:

• אין תהליך פיזיולוגי של לידה ולכן אין הפרשת אוקסיטוצין אצל האמא ואצל התינוק. במסגרת העבודה הזו דיברתי בהרחבה אודות חשיבות האוקסיטוצין ותרומתו להנקה. ללא שחרור של אוקסיטוצין בלידה נראה עיכוב ביציאת החלב מהשד, וכמובן נראה קשיים בהנקה.
• לא משתחרר גל האדרנלין שעוזר לתינוק להסתגל לחיים מחוץ לרחם ולכן הוא יהיה חשוף יותר לבעיות נשימה, קושי בוויסות מערכות, יהיה ישנוני יותר וכתוצאה מכך יתקשה בהנקה.

לידות מכשירניות (ואקום / מלקחיים):

לידת הואקום נפוצה יותר מלידת מלקחיים. כנראה שהסיבה לכך היא שלידת המלקחיים עתיקה יותר ורק רופאים ותיקים משתמשים בה, כך שאין הרבה הזדמנויות לרופאים צעירים ללמוד את השיטה.

ההשפעות של לידה מכשירנית על ההנקה:

• ראש העובר בנוי לעמוד בלחצים העצומים של לידה פיזיולוגית (60-85 מ"מ כספית). כאשר כוחות מוגזמים ולא סבירים מתווספים לכוח של הרחם המתכווץ, מופעל יותר לחץ על חלק הגוף של העובר המוצג קדימה (בד"כ החלק הזה הוא הראש). לחצים מוגזמים על ראש העובר,  הנגרמים מלידת מלקחיים או ואקום יכולים להגביר את הלחץ התוך גולגולתי שלו. כתוצאה מכך נפגעת יכולתו של התינוק להפעיל את רפלקס היניקה (Smith, 2010).
• שימוש בואקום מגביר באופן ניכר את עוצמת הכוח המופעל על האוקסיפוט ולזה יש פוטנציאל רב לסיכונים וסיבוכים. לידה מכשירנית עם מלקחיים גורמת לדחיסה רחבית של עצם הפרייטל (הקודקוד) ושלשה חלקים של כל אחת מעצמות הטמפורל (הרכה). שימוש במלקחיים יכול לגרום לחבלות ולנזק לצידי הגולגולת של התינוק (Smith, 2010). תזוזה של עצמות הגולגולת ושינוי מבנה הגולגולת גורם לקושי בהנעת השרירים המפעילים את רפלקס היניקה.
• בלידה מכשירנית קיים סיכון לפגיעה בעצב שריר הפנים של התינוק. לעצב הפנים יש סיבים תחושתיים והוא מעורב בהרבה תפקודים של הפה של התינוק. תגובת המציצה של התינוק מופעלת עלידי קולטני מגע בשפתיים ובחיך. בשרירי הפנים, השפתיים, הלחיים והלסת יש גם סיבים מוטוריים ששולטים בהם והם גם מעורבים ישירות בתנועות חיפוש הפיטמה, התלבשות ומציצה. אם שריר הפנים נפגע, יתכן  והתינוק לא יוכל לחוש או להגיב לשד שנמצא בפה שלו, וגם לא לעבוד עם הלשון ולהתלבש על מכלול הפיטמה וההילה.  במילים אחרות, ייפגע רפקלס היניקה של התינוק (Smith, 2010).